[별지 제16호서식]	(앞 쪽)
개인ㆍ가족	자연장지 조성(변경)신고서	처리기간
7일
※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.
①소재지		② 지 목
③면 적		④조성연월일	. . .
⑤ 자연장 형태	□수목 □화초 □잔디 □수목장림 □기타
⑥ 조성변경	변경연월일	. . .
변경사유	□면적 □표지 □조성ㆍ관리인
변경의 구체적 내용
⑦사망자	성명		주민등록번호	-
주소		사망연월일
⑧조성자	성명		주민등록번호	-
주소		사망자와의 관계
⑨관리자	성명		주민등록번호	-
주소		사망자와의 관계
⑩신고인	성명		주민등록번호	-
주소		사망자와의 관계
「장사 등에 관한 법률」 제16조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 자연장지 조성(변경)신고를 합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류	담당 공무원 확인사항 (부동의시 해당서류 제출)
1. 지적도 또는 임야도 2. 평면도 3. 자연장지 소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진 4. 사용할 자연장지의 토지가 신고인의 소유임을 증명하는 서류 또는 토지소유자의 사용승낙서(타인 소유 토지에 설치하는 경우만 해당합니다) 5. 가족관계증명서(가족자연장지만 해당합니다) 6. 조성변경신고의 경우 변경도면	1. 토지(임야)대장 2. 토지등기부등본 3. 도시계획관계확인서(토지이용계획 확인서)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
제 호
개인ㆍ가족	자연장지 조성(변경)신고증명서
※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.
소 재 지
면 적		조성(변경)연월일	. . .
조성(변경)내용
사망자	성명		주민등록번호
신고인	성명		주민등록번호	-	사망자와의 관계
주소		전화번호
「장사 등에 관한 법률」 제16조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 ( ) 자연장지 조성(변경)신고증명서를 발급합니다. 년 월 일 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 □
	210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신고인				처리기관
				특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						결 재
						▼
	신고증명서 발급	◀				관리대장 및 신고증명서 작성