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[별지 제1호서식]
(앞쪽)
제 호
처리기간
시체ㆍ유골
□매장
□화장
신고서
즉시
※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.
사망자
성 명
홍○○
주민등록번호
200201-1000000
주 소
000구 ○○동 XX번지
사망장소
사망사유
사망연월일
2009. 8. 7.
매장 또는
화장 장소
000구 □□동 ○○번지
분 묘 설 치
연 월 일
2009. 8. 10.
신고인
홍길동
600301-1000000
사망자와의
관 계
자
전화번호
999-1111
「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장)신고합니다.
. . .
신고인 홍길동 (서명 또는 인)
귀하
※ 구비서류(화장신고의 경우만 해당합니다)
「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서
신고증명서
-
「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다.
년 월 일
시ㆍ도지사, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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