[별지 제19호서식]

(앞 쪽)

제 호

분묘 설치기간 연장신청서

처리기간

즉시

사망자

성 명

홍갑돌

분묘설치연월일

1994. 8. 1.

분묘소재지

000구 ○○동 산1번지

분묘설치자(관리인)

홍길동(관리인)

설치기간 연장횟수 및

연장기간

1회

~

2회

~

3회

~

설치기간 연장사유

기간도래(15년)

신청인

성 명

홍길동

주민등록번호

450201-100000

사망자와의관계

자

주 소

000구 XX동 2번지

전화번호

999-9999

「장사 등에 관한 법률」 제19조 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 분묘설치기간의 연장을 신청합니다.

년 월 일

신청인 홍길동 (서명 또는 인)

귀하

※ 구비서류: 묘지 소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진

제 호

분묘 설치기간 연장증명서

사망자

성 명

분묘설치연월일

. . .

분묘소재지

분묘설치자

(관리인)

( )

분묘설치

연장기간

분묘설치기간

연장사유

신청인

성 명

주민등록번호

-

사망자와의관계

주 소

전화번호

「장사 등에 관한 법률」 제19조 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 분묘설치기간 연장증명서를 발급합니다.

년 월 일

시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장(또는 법인묘지의 설치ㆍ관리인) 󰃡

210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)