[별지 제4호서식]

(앞 쪽)

개인묘지 설치(변경)신고서

※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.

처리기간

7일

개인묘지

①소재지

②지번

③지목

④면 적

⑤합장여부

□예 □아니오

⑥합장내용

⑦분묘형태

□봉분 □평분 □평장

⑧설치연월일

. . .

⑨시설물 설치

□비석 □상석 □기타 석물□없음

⑩설치변경

설치변경연월일

. . .

설치변경사유

□면적 □시설물 설치 □분묘 형태

설치변경의구체적내용

⑪사망자

성 명

주민등록번호

-

주 소

(전화 : )

사망연월일

. . .

⑫설치자

성 명

주민등록번호

-

주 소

(전화 : )

사망자와의관계

⑬관리자

성 명

주민등록번호

-

주 소

(전화 : )

사망자와의관계

⑭신고인

성 명

주민등록번호

-

주 소

(전화 : )

사망자와의관계

「장사 등에 관한 법률」 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 개인묘지 설치(변경)신고를 합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

귀하

구비서류

담당 공무원 확인사항

(부동의 시 해당 서류 제출)

1. 지적도 또는 임야도

2. 평면도

3. 묘지소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진

4. 묘지 또는 토지소유자의 사용승낙서(타인 소유 묘지 또는 토지에 설치하는 경우만 해당합니다)

5. 설치변경신고의 경우 변경도면

1. 토지(임야)대장

2. 토지등기부등본

3. 도시계획관계확인서(토지이용계획 확인서)

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신고인 (서명 또는 인)

제 호

개인묘지 설치(변경)신고증명서

소 재 지

면 적

설치(변경)연월일

. . .

설치(변경)내용

사망자

성 명

주민등록번호

신고인

성 명

주민등록번호

-

사망자와의 관계

주 소

전화번호

「장사 등에 관한 법률」 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 개인묘지 설치(변경)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다.

년 월 일

특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 󰃡

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))