[별지 제16호서식]

(앞 쪽)

개인ㆍ가족

자연장지 조성(변경)신고서

처리기간

7일

※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.

①소재지

서울시 000구 ○○동 ○○번지

②지 목

임야

③면 적

○○○○○○㎡

④조성연월일

2010.03.04

⑤ 자연장 형태

□수목 □화초 □잔디 □수목장림 □기타

⑥ 조성변경

변경연월일

2010.04.04

변경사유

□면적 □표지 □조성ㆍ관리인

변경의

구체적 내용

가족 자연장지 조성

⑦사망자

성명

홍길동

주민등록번호

123456-1234567

주소

000구 ○○동 ○○번지

사망연월일

2010. 03. 01

⑧조성자

성명

홍철수

주민등록번호

123456-1234567

주소

000구 ○○동 ○○번지

사망자와의 관계

자

⑨관리자

성명

김철수

주민등록번호

123456-1234567

주소

000구 ○○동 ○○번지

사망자와의 관계

○○

⑩신고인

성명

홍철수

주민등록번호

123456-1234567

주소

000구 ○○동 ○○번지

사망자와의 관계

자

「장사 등에 관한 법률」 제16조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 자연장지 조성(변경)신고를 합니다.

2010년 4월 5일

신고인 홍철수 (서명 또는 인)

동대문구청장 귀하

구비서류

담당 공무원 확인사항

(부동의시 해당서류 제출)

1. 지적도 또는 임야도

2. 평면도

3. 자연장지 소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진

4. 사용할 자연장지의 토지가 신고인의 소유임을 증명하는 서류 또는 토지소유자의 사용승낙서(타인 소유 토지에 설치하는 경우만 해당합니다)

5. 가족관계증명서(가족자연장지만 해당합니다)

6. 조성변경신고의 경우 변경도면

1. 토지(임야)대장

2. 토지등기부등본

3. 도시계획관계확인서(토지이용계획 확인서)

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신고인 (서명 또는 인)

제 호

개인ㆍ가족

자연장지 조성(변경)신고증명서

※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.

소 재 지

면 적

조성(변경)연월일

. . .

조성(변경)내용

사망자

성명

주민등록번호

신고인

성명

주민등록번호

-

사망자와의 관계

주소

전화번호

「장사 등에 관한 법률」 제16조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 ( ) 자연장지 조성(변경)신고증명서를 발급합니다.

년 월 일

특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 󰃡

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))