[별지 제2호서식]

(앞 쪽)

제 호

처리기간

죽은 태아

□매장

□화장

신고서

즉시

※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.

부(모)

성 명

홍길동

주민등록번호

700101-1000000

주 소

 00구 00동1번지

전화번호

02) 999-9999

사 산 장 소

 00구 00동1번지

임신주수

30주

사산 연월일

2009년 3월 3일

사산사유

조산

매장 또는

화 장 장 소

동대문구 전농동 2번지

신고인

성 명

홍길동

주민등록번호

700101-1000000

사산자(죽은 태아)와의관계

부

주 소

 000구 00동 1번지

전화번호

02) 999-9999

「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장)신고합니다.

2009년 월 일

신고인 홍길동 (서명 또는 인)

귀하

제 호

죽은 태아

□매장

□화장

신고증명서

※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.

죽은 태아

임신주수

사산사유

사산연월일

신고인

성 명

주민등록

번 호

-

사산자(죽은 태아)와의관계

주 소

전화번호

「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다.

년 월 일

시ㆍ도지사, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 󰃡

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))