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죽은태아(매장,화장)신고서및신고증명서
[별지 제2호서식]
(앞 쪽)
제 호
처리기간
죽은 태아
□매장
□화장
신고서
즉시
※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.
부(모)
성 명
홍길동
주민등록번호
700101-1000000
주 소
00구 00동1번지
전화번호
02) 999-9999
사 산 장 소
임신주수
30주
사산 연월일
2009년 3월 3일
사산사유
조산
매장 또는
화 장 장 소
동대문구 전농동 2번지
신고인
사산자(죽은 태아)와의관계
부
000구 00동 1번지
「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장)신고합니다.
2009년 월 일
신고인 홍길동 (서명 또는 인)
귀하
신고증명서
사산연월일
주민등록
번 호
-
「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다.
년 월 일
시ㆍ도지사, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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