[별지 제16호서식] | (앞 쪽) |
개인ㆍ가족 | 자연장지 조성(변경)신고서 | 처리기간 |
7일 |
※ □에 √를 기재하시기 바랍니다. |
①소재지 | 서울시 000구 ○○동 ○○번지 | ②지 목 | 임야 |
③면 적 | ○○○○○○㎡ | ④조성연월일 | 2010.03.04 |
⑤ 자연장 형태 | □수목 □화초 □잔디 □수목장림 □기타 |
⑥ 조성변경 | 변경연월일 | 2010.04.04 |
변경사유 | □면적 □표지 □조성ㆍ관리인 |
변경의 구체적 내용 | 가족 자연장지 조성 |
⑦사망자 | 성명 | 홍길동 | 주민등록번호 | 123456-1234567 |
주소 | 000구 ○○동 ○○번지 | 사망연월일 | 2010. 03. 01 |
⑧조성자 | 성명 | 홍철수 | 주민등록번호 | 123456-1234567 |
주소 | 000구 ○○동 ○○번지 | 사망자와의 관계 | 자 |
⑨관리자 | 성명 | 김철수 | 주민등록번호 | 123456-1234567 |
주소 | 000구 ○○동 ○○번지 | 사망자와의 관계 | ○○ |
⑩신고인 | 성명 | 홍철수 | 주민등록번호 | 123456-1234567 |
주소 | 000구 ○○동 ○○번지 | 사망자와의 관계 | 자 |
「장사 등에 관한 법률」 제16조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 자연장지 조성(변경)신고를 합니다. 2010년 4월 5일 신고인 홍철수 (서명 또는 인) 동대문구청장 귀하 |
구비서류 | 담당 공무원 확인사항 (부동의시 해당서류 제출) |
1. 지적도 또는 임야도 2. 평면도 3. 자연장지 소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진 4. 사용할 자연장지의 토지가 신고인의 소유임을 증명하는 서류 또는 토지소유자의 사용승낙서(타인 소유 토지에 설치하는 경우만 해당합니다) 5. 가족관계증명서(가족자연장지만 해당합니다) 6. 조성변경신고의 경우 변경도면 | 1. 토지(임야)대장 2. 토지등기부등본 3. 도시계획관계확인서(토지이용계획 확인서) |
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인) |
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제 호 | |
개인ㆍ가족 | 자연장지 조성(변경)신고증명서 |
※ □에 √를 기재하시기 바랍니다. |
소 재 지 | |
면 적 | | 조성(변경)연월일 | . . . |
조성(변경)내용 | |
사망자 | 성명 | | 주민등록번호 | |
신고인 | 성명 | | 주민등록번호 | - | 사망자와의 관계 | |
주소 | | 전화번호 | |
「장사 등에 관한 법률」 제16조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 ( ) 자연장지 조성(변경)신고증명서를 발급합니다. 년 월 일 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 |
| 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) |
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